4 dicas para não perder faturamento com glosas médicas

A Anaph, Associação Nacional de Hospitais Privados, anunciou que, embora o prazo de pagamento de recursos por parte dos planos de saúde aos hospitais tenha tido leve queda, o índice de glosas médicas cresceu em 2018.

Segundo a associação, o período esperado para recebimento do valor pelos hospitais privados caiu de 73,03 dias para 70,15 dias, mas o índice de glosas hospitalares no país aumentou de 3,84% para 4,19% de 2017 para 2018, mantendo a crescente — 3,18% em 2015 e 3,38% em 2016.

Os dados comprovam a dificuldade dos hospitais em receberem os recursos das operadoras. E isso impacta negativamente nas operações internas, além de reduzir a receita e desestabilizar o fluxo de caixa.

Há ainda um outro dado entre os indicadores do Sistema de Indicadores Hospitalares Anahp (SINHA) que chama a atenção: 90,97% da receita dos hospitais vieram de recursos administrados por operadoras de planos de saúde em 2018.

Se mais de 90% da receita está atrelada aos planos de saúde e os hospitais sofrem com glosas, como evitar a perda de faturamento com glosas médicas?

Glosas médicas: o que são

Refere-se ao não pagamento, por parte dos planos de saúde, de valores referentes a atendimentos, medicamentos, materiais ou taxas cobradas pelas empresas prestadoras (hospitais, clínicas, laboratórios, entre outros) e profissional liberal da área de saúde.

O que pode ser glosado?

As glosas, de uma maneira geral, acontecem quando as informações sobre um atendimento, que são fornecidas pelo prestador, não batem com o registro de dados do plano de saúde. As principais razões para procedimentos serem glosados são:

Esses são problemas que acontecem com frequência, sendo bastante críticos por gerar perda de tempo, retrabalho, atraso nos recebimentos e prejuízos financeiros.

Como as glosas médicas acontecem?

Existem três tipos de classificação de glosas, que podem ser causadas por erros administrativos, desatualização dos dados, falhas de procedimentos, entre outros fatores:

1. Glosa Administrativa: é a mais comum do mercado. Aqui valores e quantidades faturadas que não estão em conformidade com o que foi estabelecido em contrato por erro de preenchimento do número da carteirinha, de guia de autorização e/ou erro de digitação.
2. Glosa Técnica: aquela que é conferida pelo setor de Auditoria de Contas, mais especificamente por um Enfermeiro Auditor, que faz a checagem de todos os procedimentos executados, anotações e prescrições contidas no prontuário do paciente.
3. Glosa Linear: é a não justificada pela operadora, sendo de particularidade interna da mesma, que em determinadas circunstâncias não são informadas para o hospital de forma imediata. Exige um controle rígido pelo hospital para que possa ser recursada conforme previsto na descrição dos informativos, evitando perdas por falta de controle e conhecimento do setor de identificação de contas.

4 dicas para evitar glosas

Como grande parte das glosas é provocada por falha humana e por falta de conhecimento dos contratos firmados entre operadoras e hospital, elas acabam impactando em uma realidade de retrabalho desnecessário.

Assim, para que não haja perdas financeiras por conta de preenchimentos incorretos ou desatenções burocráticas, é preciso ficar atento a essas 4 dicas:

A falta de capacitação do funcionário é a grande falha de qualquer setor. É preciso que o profissional entenda o que está fazendo, e não somente execute sua função. No caso dos hospitais, ausência de conhecimento técnico prejudica, e muito, os processos internos, gerando dispêndio de tempo e recursos. Um funcionário que fatura um procedimento, por exemplo, precisa saber o que pode ou não ser cobrado e por quê.

Os gestores precisam ter a visão de desenvolver seus profissionais para que eles tenham uma melhor percepção do negócio onde estão inseridos. Ou seja, uma melhor gestão dos recursos humanos e financeiros integrados à tecnologia. Também é necessário um controle interno rígido dos processos, do início ao fim.

Por mais que seja de extrema importância a colaboração de toda equipe de profissionais, uma auditoria interna contribui para que a equipe gestora possa detectar qualquer tipo de erro, até mesmo se ele ainda estiver em processo.

A maioria das glosas acontece por equívocos na hora de preencher os prontuários, em especial na prescrição de medicamentos. Assim, uma solução fundamental para minimizar este problema é a implantação do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP).

Ele permite reduzir processos manuais e evitar registros ou interpretações equivocadas, além da padronização de dados e processos. Os benefícios do PEP extrapolam a questão das glosas.

Isso porque permite a conferência de prescrição de procedimentos críticos, atendimento mais humanizado, agiliza o processo de autorizações de exames, possibilita anexar informações extras, contribui para personalizar campos, promove a assinatura digital e permite um melhor desempenho para a instituição.

Muitos hospitais não se atentam à importância que é identificar e analisar as estatísticas de glosas informadas e recuperadas. Isso acontece por conta da falta de conhecimento e da não utilização de ferramentas adequadas para controle do processo. Mas é imprescindível uma boa gestão e colaboração de toda equipe para executar o minucioso trabalho do controle de dados.

Quando falamos em sistema de gestão, a ideia é controlar o processo e os fluxos de informações que se desencontram pelo caminho e ocasionam as glosas. Com o nosso Módulo Glosas e Repasses, é possível automatizar os processos internos. Isso permite a integração e a consolidação dos dados de forma eletrônica, o controle dos valores, motivos e quais procedimentos estão em recurso de glosas.

Ele também permite saber quais glosas foram aceitas e as justificativas dentro de um determinado período e por convênio. Isso possibilita aos hospitais analisar o cenário e entrar com recursos administrativos ou até judiciais de recuperação contra as operadoras. Assim, é viável uma melhor gestão de recursos financeiros e o início da recuperação de ativos glosados.

Portanto, contar com um sistema de gestão hospitalar é ter acesso a ferramentas adequadas para minimizar o processo de glosas dos hospitais. Isso porque ele evita lançamentos errados em todas as etapas do atendimento e não apenas no faturamento, já ao final do processo.

Como ele faz isso?

• Checagem de carteirinha com código verificador – valida a máscara e a estrutura da numeração da matrícula do paciente do convênio, evitando erros de preenchimento. Permite também armazenamento de uma cópia da carteirinha para futura consulta, caso seja necessário;
• Autorizador de Guias – sistema de planejamento de autorização das guias integrado ao faturamento; parametrização das restrições por convênio (produtos e serviços) permitidos em contrato (durante as prescrições o médico e corpo clínico vão sendo avisados e orientados sobre as restrições);
• Vigência de tabelas – parametrização do período de vigência para a cobrança daqueles procedimentos com o valor correto;
• Log de erro – rotina realizada antes do envio que lista para o usuário todas as inconsistências, apontando eventuais erros que podem ser corrigidos antes do envio e consequente glosa;
• Comunicação por XML – tanto no envio do faturamento, gerando e armazenando o protocolo de entrega, como para receber eletronicamente e importar as glosas.

Para que um paciente consiga fazer um exame por meio do plano de saúde, ele precisa de uma requisição médica, o que significa que antes tem de passar por uma consulta.

Um sistema de gestão que realize a digitalização do documento, complemente as informações ou imprima uma via totalmente preenchida da SADT (Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia) economiza tempo do atendimento. Além disso, evita que as informações se percam dentro do fluxo da instituição de saúde, contribui para que não haja desaparecimento da guia e que o procedimento não seja considerado pelo convênio.

Como o BI auxiliar a evitar glosas

Além das 4 dicas citadas, o BI (Business Intelligence) também é uma ferramenta que pode ser aplicada nas instituições para rastrear e monitorar os erros.

A solução fará o monitoramento em tempo real das glosas para ajudar os gestores das instituições a organizarem melhor seus processos e identificar falhas. O BI apresentará relatórios completos por convênio e por setor, com análises dos motivos que levaram às glosas e comparativo por período, valores recebidos e glosados. Tudo para que novas glosas não aconteçam.

Quer saber mais sobre o nosso sistema de gestão e a ferramenta de BI para evitar erros e glosas? Fale com a Wareline! Com o nosso sistema você nunca mais vai ter dificuldade de identificar e analisar as estatísticas de glosas informadas e recuperadas!

Conteúdo atualizado – publicação original em 26/07/2018.