ANS define regras de reajuste para planos coletivos com menos de 30 beneficiários

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publica nesta quinta-feira, 25/10/2012, a Resolução Normativa nº 309, que estabelece as regras de reajuste para os contratos dos planos coletivos com menos de 30 beneficiários. A medida vai determinar que as operadoras de planos de saúde agrupem estes contratos e calculem um reajuste único. Os reajustes anuais a serem aplicados a partir de maio de 2013 já devem observar as novas regras. Os planos coletivos com menos de 30 vidas representam 85% dos contratos de planos de saúde no país, com cerca de dois milhões de usuários.

A medida possibilitará diluir o risco dos contratos dos planos coletivos com menos de 30 beneficiários, oferecendo maior equilíbrio no cálculo do reajuste. é importante ressaltar que a ANS não definirá os percentuais de reajuste destes planos, mas as regras para o cálculo desses percentuais.

Com a nova determinação, a ANS busca tornar mais estável o reajuste desses contratos, além de aumentar a competitividade entre as operadoras, oferecendo maior poder de escolha aos beneficiários. Segundo o Diretor Presidente da ANS, Mauricio Ceschin, “as novas regras buscam aumentar o mutualismo entre estes grupos, estabilizando os reajustes apurados. Buscam também tornar o reajuste um fator de competição no mercado, uma vez que as operadoras serão obrigadas a divulgar os percentuais em seus sites, reduzindo a assimetria de informação, tornando o reajuste mais transparente e dando maior poder de decisão ao consumidor”.

As operadoras terão seis meses, contados a partir da publicação da norma, para comunicar às pessoas jurídicas contratantes sobre as novas regras. A proposta de nova resolução normativa esteve em consulta pública durante 30 dias, no período entre 01/08/2012 e 30/08/2012. Também foram realizadas quatro reuniões da Câmara Técnica do Pool de Risco para definir a metodologia de agrupamento dos contratos para o reajuste dos planos coletivos com menos de 30 beneficiários.

O agrupamento de contratos visa o cálculo e aplicação de um reajuste único, com a finalidade de promover a distribuição do risco entre os contratos coletivos que compõem o referido agrupamento.

Todos os contratos coletivos, referentes a planos de saúde com contratação coletiva empresarial ou coletiva por adesão, firmados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9.656/98.

O critério para definir se um contrato fará parte do agrupamento de contratos é a quantidade de beneficiários vinculados a esse contrato, firmado entre a operadora e a pessoa jurídica estipulante. O contrato deverá ter menos de 30 de beneficiários, que é a quantidade mínima estabelecida pela ANS para a formação do agrupamento de contratos. No entanto, a operadora poderá estabelecer uma quantidade de beneficiários maior para formar o agrupamento.

Importante: A quantidade de beneficiários para formar o agrupamento será única por operadora e deverá ser considerada para todos os contratos desta operadora.

A RN 309/2012 estabelece que sejam agrupados, obrigatoriamente, todos os contratos coletivos empresariais e os contratos coletivos por adesão firmados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9.656/98, que possuem menos de 30 beneficiários.

As regras definidas na RN 309/2012 não se aplicam: aos contratos referentes a planos exclusivamente odontológicos; a planos exclusivos para ex-empregados (regulamentados pela RN 279/2011); a planos com formação de preço pós-estabelecido; e a planos contratados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 não adaptados.

Sim. A operadora poderá optar por uma quantidade de beneficiários maior do que a estabelecida pela ANS para formar o agrupamento de contratos. A quantidade de beneficiários definida pela operadora valerá para todos os seus contratos e deverá estar expressa, obrigatoriamente, em cláusula contratual. Ressalte-se que as regras da RN 309/2012 se aplicarão integralmente a todos os contratos que fizerem parte do agrupamento da operadora.

Sim. No entanto, como a quantidade de beneficiários é única por operadora, todas as cláusulas dos contratos vigentes deverão ser alteradas, por meio de aditivo contratual.

A operadora primeiramente deverá realizar as alterações contratuais necessárias, por meio de aditamento, definindo em cláusula contratual a quantidade de beneficiários que será estabelecida para a formação do agrupamento. Depois de aditar os contratos, a operadora apurará a quantidade de beneficiários em cada um desses contratos. Os contratos que possuírem menos beneficiários do que a quantidade estabelecida em cláusula contratual deverão compor o agrupamento de contratos.

A quantidade de beneficiários deve ser apurada por contrato de comercialização considerando todos os planos vinculados ao contrato.

Exemplo: Uma pessoa jurídica firma um contrato com uma operadora contratando dois planos, um com acomodação coletiva em que se vinculam 20 beneficiários e outro com acomodação individual em que se vinculam 15 beneficiários. Nesse caso, o contrato não fará parte do agrupamento, uma vez que possui um total de 35 beneficiários.

Os contratos coletivos que possuem menos de 30 beneficiários, ou a quantidade de beneficiários estabelecida pela operadora, deverão ser aditados até 30 de abril de 2013, de forma a possibilitar a aplicação do reajuste a partir de maio de 2013, nos termos da RN 309/2012.

O aditamento deverá ser realizado sem a remoção das cláusulas de reajuste já existentes, que serão aplicáveis aos contratos que não forem fazer parte do agrupamento.

Os novos contratos coletivos, firmados a partir de 1º de janeiro de 2013, já deverão possuir cláusula contratual prevendo o reajuste nos termos da RN 309/2012.

Caso o contrato não seja aditado, por opção do contratante, deve-se aplicar o reajuste de acordo com a cláusula de reajuste vigente, nos termos do contrato. O contrato que não foi aditado não poderá receber novos beneficiários, com exceção de novo cônjuge e filhos do titular.

Sim, o sistema para atualização dos instrumentos jurídicos na ANS estará disponível para as operadoras até 31 de maio de 2013, possibilitando a pronta adequação dos instrumentos jurídicos.

A cláusula contratual deverá conter a metodologia de cálculo do percentual de reajuste, bem como a fórmula ou outro meio adotado para se calcular o percentual de reajuste, de forma clara e inequívoca.

Deverá estar prevista ainda a quantidade de beneficiários adotada para a formação do agrupamento e as eventuais segmentações do agrupamento.

Cabe destacar que deverá ainda estar previsto no contrato o critério de reajuste para os casos em que o contrato não faça parte do agrupamento.

Sim, o agrupamento de contratos poderá ser desmembrado em até 3 (três) sub-agrupamentos, separados pelo tipo de cobertura. Assim, poderá ocorrer a aplicação de até 3 (três) percentuais de reajuste diferentes, um para cada sub-agrupamento. Os sub-agrupamentos deverão estar expressamente estabelecidos nas cláusulas contratuais e serão definidos de acordo com a segmentação assistencial do plano ao qual o contrato está vinculado, da seguinte forma:

Sem internação: engloba os planos de segmentação assistencial “ambulatorial” e “ambulatorial + odontológico”;

Internação sem obstetrícia: engloba os planos que possuam segmentação assistencial “hospitalar sem obstetrícia”, “hospitalar sem obstetrícia + odontológico”, “ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia” e “ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia + odontológico”; e

Internação com obstetrícia: engloba os planos que possuam segmentação assistencial “hospitalar com obstetrícia”, “hospitalar com obstetrícia + odontológico”, “ambulatorial + hospitalar com obstetrícia”, “ambulatorial + hospitalar com obstetrícia + odontológico”, e “referência”.

Considerando que a quantidade de beneficiários em um contrato varia no decorrer do tempo, de que forma deverá ser feita a sua apuração?

A RN nº 309/2012 estabelece que a apuração da quantidade de beneficiários deverá ser feita uma vez por ano, no mês de aniversário de cada contrato ou no momento da contratação (este último caso apenas se o contrato ainda não tiver feito aniversário).

A quantidade de beneficiários em um contrato é dinâmica e será revista anualmente, mas as variações de quantidade nos meses subsequentes ao momento de sua contratação ou ao mês de seu aniversário não irão interferir no agrupamento do contrato.

Importante: A RN nº 309/2012 determina como regra de transição que a primeira apuração da quantidade de beneficiários deverá ser feita no mês de janeiro de 2013 e não no aniversário de cada contrato, de modo a possibilitar a aplicação do reajuste no período de maio de 2013 a abril de 2014.

Para o cálculo do percentual de reajuste, deverão ser consideradas as informações econômico-financeiras dos contratos coletivos que fazem parte do agrupamento. A metodologia para cálculo do reajuste do agrupamento de contratos é de livre estabelecimento pela operadora. A metodologia, a fórmula ou outro meio adotado para se calcular o percentual de reajuste devem constar nos contratos de forma clara e inequívoca.

O percentual do reajuste calculado para o agrupamento de contratos deverá ser único, sendo vedado qualquer tipo de variação ou desconto, e deverá ser aplicado a todos os contratos do agrupamento. Portanto, caso a operadora opte por não aplicar integralmente o percentual apurado, deverá faze-lo para todos os contratos que componham o agrupamento.

O percentual de reajuste calculado ficará vigente durante o período de maio a abril subsequente, devendo ser aplicado aos contratos aniversariantes neste período.

Importante: O primeiro reajuste nos termos da RN nº 309/2012 deverá ser aplicado no período de maio de 2013 a abril de 2014.

Para a aplicação do reajuste ao agrupamento de contratos, não será necessária a autorização prévia da ANS, contudo a ANS poderá solicitar, a qualquer tempo, a metodologia e os dados utilizados pela operadora no cálculo do reajuste do agrupamento para a verificação do percentual aplicado.

O reajuste do agrupamento de contratos deverá ser aplicado anualmente, no período de maio a abril subsequente, no mês de aniversário dos contratos que possuíam quantidade de beneficiários inferior à estabelecida para a formação do agrupamento na data de seu aniversário imediatamente anterior ao período de aplicação ou no momento de sua contratação (este último caso apenas se o contrato ainda não tiver feito aniversário).

Exemplo: Um contrato possui 25 beneficiários no mês de seu aniversário, em janeiro, e irá integrar o agrupamento de contratos. Em fevereiro, esse contrato passa a ter 32 beneficiários, mas permanece agregado ao agrupamento para fins de reajuste. No mês de janeiro do ano seguinte esse contrato possui 37 beneficiários: ele irá receber o reajuste calculado para o agrupamento, porém não irá integrar o agrupamento de contratos nos próximos 12 meses.

Não necessariamente. O período de 12 meses para formar a base de cálculo do reajuste do agrupamento será definido pela operadora e poderá considerar contratos que não irão receber o reajuste, ou até mesmo não considerar contratos que serão reajustados com o percentual do agrupamento. Isso ocorre porque o período de aplicação do reajuste do agrupamento vai de maio a abril subsequente, não sendo coincidente com o período-base para cálculo do reajuste, tendo em vista o tempo necessário para o cálculo do reajuste após a apuração dos contratos.

Exemplo:

Período-base para cálculo do reajuste: março/2014 a fevereiro/2015.

Mês de cálculo do reajuste: março/2015.

Período de aplicação do reajuste: maio/2015 a abril/2016.

Contratos que irão receber o reajuste calculado: contratos que possuíam quantidade de beneficiários inferior à estabelecida para a formação do agrupamento no período de maio/2014 a abril/2015.

Assim sendo:

Um contrato que possuía quantidade de beneficiários inferior à estabelecida para a formação do agrupamento em janeiro/2015 compôs a base de cálculo do reajuste e irá receber o reajuste calculado no aniversário seguinte (janeiro/2016).

Um contrato que possuía quantidade de beneficiários inferior à estabelecida para a formação do agrupamento em março/2015 não compôs a base de cálculo do reajuste, porém irá receber o reajuste calculado no aniversário seguinte (março/2016).

Um contrato que possuía quantidade de beneficiários inferior à estabelecida para a formação do agrupamento em março/2014 compôs a base de cálculo do reajuste, porém não irá receber o reajuste calculado no aniversário seguinte (março/2015). Neste caso, o reajuste a ser aplicado será o que esteve vigente para o período anterior (maio/2014 a abril/2015).

A partir de quando a RN 309/2012 passa a vigorar? Existe alguma regra de transição?

A RN 309/2012 entrou em vigor no dia 25/10/2012, data de sua publicação. Há uma regra que será aplicável somente para o primeiro reajuste: a apuração da quantidade de beneficiários não será feita no aniversário de cada contrato e sim no mês de janeiro de 2013. Essa regra de transição tem objetivo de possibilitar que o primeiro reajuste com as regras do agrupamento já seja aplicado a partir de maio de 2013.

A operadora deverá divulgar o percentual de reajuste em seu endereço eletrônico na internet no primeiro dia útil do mês de maio de cada ano, e mantê-lo divulgado sem limite de tempo, devendo também identificar os contratos que receberão o reajuste e seus respectivos planos. Além disso, a operadora deverá observar a obrigação de informar o percentual aplicado por meio do boleto e da fatura de cobrança, conforme estabelece a RN n.º 171/2008.

Sim, a operadora deverá observar os normativos que disciplinam os comunicados de reajustes de planos coletivos, enviados à ANS por meio do sistema RPC.

Sim, a RN 309/2012 aplica-se às administradoras de benefícios. No caso em que a administradora é a estipulante do contrato com a operadora, para a apuração da quantidade de beneficiários, a operadora deverá levar em conta todos os beneficiários vinculados ao contrato com a administradora de benefícios (somar).

Em se tratando de administradora de benefícios na condição de prestadora de serviços para a pessoa jurídica contratante, para a apuração da quantidade de beneficiários, a operadora deverá levar em conta os beneficiários vinculados a cada contrato firmado.

Exemplo: Uma administradora possui dois contratos com a operadora. No contrato A, a administradora atua como estipulante. A este contrato estão vinculadas duas pessoas jurídicas distintas: Empresa X com 20 beneficiários e Empresa Y com 15 beneficiários. Nesse caso, o contrato não fará parte do agrupamento da operadora, uma vez que possui um total de 35 beneficiários.

No contrato B, esta mesma administradora atua como prestadora de serviços para a Empresa Z, com 25 beneficiários. Nesse caso, o contrato fará parte do agrupamento da operadora.

Exemplo: Uma pessoa jurídica firma um contrato com uma operadora contratando dois planos, um com acomodação coletiva em que se vinculam 20 beneficiários e outro com acomodação individual em que se vinculam 15 beneficiários. Nesse caso, o contrato não fará parte do agrupamento, uma vez que possui um total de 35 beneficiários.

Sim, a RN 309/2012 aplica-se às autogestões, que deverão formar agrupamentos para fins de reajuste caso possuam contratos coletivos com menos de 30 beneficiários.

As regras para o reajuste das mensalidades dos ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados, que exerceram o direito previsto nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98 estão dispostas na Resolução Normativa nº 279/2011.

Neste contexto, é necessário destacar que foram estabelecidas duas forma para o exercício do direito previsto nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98, a saber:

Manutenção dos ex-empregados no mesmo plano dos empregados ativos

Neste caso, as condições de reajuste da mensalidade dos ex-empregados são equivalentes às da contraprestação dos empregados ativos, ou seja, o percentual de aumento aplicado para os ex-empregados será igual ao dos empregados ativos. Portanto, neste caso, se o total de beneficiários, empregados ativos e ex-empregados, em um contrato for inferior a 30, este deverá compor o agrupamento de contratos coletivos previsto na RN 309/2012.

Contratação de plano exclusivo para os ex-empregados

Neste caso, as condições de reajuste da mensalidade do ex-empregado poderão ser diferentes das dos empregados ativos. A Resolução Normativa nº 279/11 determinou que a carteira dos planos privados de assistência à saúde de ex-empregados de uma operadora deverá ser tratada de forma unificada para fins de apuração de reajuste, estabilizando e equilibrando a distribuição do risco numa massa maior de beneficiários. Assim sendo, para esta modalidade, não há interseção entre os agrupamentos de contratos.

Fonte: Blog da Saúde