Importância da enfermagem dentro do Prontuário Eletrônico

Atualmente, quando falamos em gestão hospitalar, o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é uma das principais ferramentas tecnológicas existentes. Indispensável para as instituições que querem otimizar os seus processos e garantir a segurança dos pacientes, ele colabora para uma mudança profunda no setor de saúde ao possibilitar o uso das informações clínicas de modo sigiloso para a geração de dados sobre a saúde.
O registro clínico no prontuário é o principal meio de transmissão dessas informações entre os membros da equipe multiprofissional que está prestando atendimento. Ali devem estar registradas as intervenções realizadas, os resultados obtidos e a situação do paciente. Antes feito manualmente e em papel, os problemas eram vários: falta de entendimento por conta da grafia nos registros, perda de documentos e excesso de papel – que dificultava armazenamento
e prejudicava o meio ambiente. Com o registro on-line, as anotações passaram a ser legíveis e consistentes, permitindo que os dados estivessem unificados em um só ambiente, além de priorizar a segurança do paciente, hoje tema de relevância em qualquer ambiente onde se promova a assistência à saúde.
Diariamente, um montante significativo de informações inerentes ao cuidado dos pacientes é registrado em diversas instituições pelas mãos das equipes de atendimentos, em especial por enfermeiros – segundo o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), estima-se que eles sejam responsáveis pelo registro de mais de 50% das informações contidas no prontuário do paciente que, de modo geral, são anotações de procedimentos de enfermagem realizados, a descrição de ocorrências, além da evolução de enfermagem.
As finalidades do registro de enfermagem no prontuário são extremamente importantes e benéficas para a execução diária do trabalho desse profissional.
Entre as implicações positivas desse uso, estão:
 
 – Servir de instrumento de comunicação para a equipe de enfermagem e a equipe multidisciplinar.
– Fornecer respaldo legal para todos os envolvidos no processo de cuidar.
 – Fundamentar a avaliação do paciente e desenvolver uma assistência não fragmentada, que possibilite uma assistência integral e holística.
 – Permitir a coleta de dados para ensino, pesquisa e assistência.
 – Melhorar a qualidade da documentação.
 – Possibilitar a verificação e a construção de indicadores da qualidade da assistência prestada – de uma base de dados clínica comum a todos os profissionais envolvidos na assistência.
 – Aumentar a disponibilidade de tempo dos enfermeiros para o cuidado direto ao paciente.
 – Melhorar a produtividade com redução de erros e aumento de satisfação com o trabalho.
 – Promover facilidade e rapidez de acesso aos dados do paciente.
 – Obter legitimidade dos dados e consequente diminuição dos erros por incompreensão deles.
 – Promover a possibilidade de desburocratização de atividades cotidianas do enfermeiro.
Para Carolina Furquim Degrande, Gerente de Enfermagem do Hospital Samaritano de Campinas, entre os principais benefícios do prontuário eletrônico se tornar uma ferramenta diária do enfermeiro, estão: agilidade e mais tempo dedicado ao paciente à beira-leito, melhoria na qualidade da assistência e menor tempo de espera. “Além disso, também há mais efetividade na consulta ao histórico de hospitalizações anteriores, redução de erros (principalmente relacionados à medicação) e otimização do tratamento”, destaca.
Assim, fica nítida a importância das Anotações de Enfermagem no PEP para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), na medida em que  são elas que poderão fornecer dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados e prescrição, darão suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados, e servirão de registro para respostas do paciente e resultados esperados, além do desenvolvimento da Evolução de Enfermagem.
Aqui, contar com a tecnologia significa criar uma nova postura assistencial, tendo a informação como norte do planejamento da prática de enfermagem adequando a assistência às reais necessidades do paciente. “A enfermagem possui protocolos operacionais de melhores práticas para a atenção ao paciente, que em conjunto com outros procedimentos compõem o SAE. A TI facilita essa busca e compartilha essas padronizações com a área clínica do hospital, melhorando o cuidado com o paciente”, explica Raphael Castro, Gerente Comercial da Wareline.
Carolina, Gerente de Enfermagem do Samaritano, vê na TI uma aliada que proporciona maior agilidade no processo de trabalho. “Antes se perdia muito tempo com os diversos relatórios que a enfermagem precisava preencher. Com a implantação do PEP, os formulários passaram a ser padronizados e de fácil acesso”, relembra.
No Instituto Bairral de Psiquiatria, a percepção é semelhante. “O prontuário conta toda a vida do paciente dentro do hospital. Adotando o prontuário eletrônico, garantiu-se uma maior segurança e controle de acesso às informações. Hoje, vários profissionais têm acesso às informações ao mesmo tempo, com a garantia de que nenhum desses acessos é indevido. A TI mudou a rotina de trabalho da enfermagem e isso foi bem positivo, pois aumentamos a comunicação e a disponibilidade de informação a todos os envolvidos no processo”, conta Júnior Garcia, Coordenador de TI .
As duas instituições utilizam um módulo do sistema de gestão da Wareline desenvolvido para servir de suporte para o trabalho diário da equipe de enfermagem: o Módulo “Prontuário Eletrônico do Paciente”, que reúne o máximo de informações sobre a movimentação dos pacientes pelos setores do hospital. “Criamos uma ferramenta só para controle da enfermagem, com seus indicadores, balanço hídrico, entre outros, e com isso esperamos que a comunicação médico-enfermeiro seja mais ágil e próxima, garantindo melhor atendimento ao paciente”, explica Castro.
Nele também é possível verificar a quantidade de exames realizados, agendados e seus resultados, prescrições, cirurgias, entre outros dados. No PEP encontra-se todo o histórico clínico do paciente, facilitando a compilação e análise das informações, além de deixá-las disponíveis para o médico de maneira fácil, agilizando o atendimento.
Segurança
A segurança foi questão prioritária no desenvolvimento do Módulo da Wareline. Castro explica que a assinatura digital está implantada junto do PEP, o que oferece maior segurança no acesso a dados clínicos. “O PEP é o módulo onde a segurança é o foco, tanto a do paciente quanto do profissional de saúde que se baseia nele, que aponta ali suas indicações clínicas e tratamento de seus pacientes. O módulo tem que ser confiável e ágil para que possam ter acesso rápido às informações para a tomada de decisões clínicas”, reforça.
No Samaritano, esse cuidado da Wareline é reconhecido diariamente. “é inquestionável a importância do PEP em relação à segurança do paciente; principalmente na área de prescrição
eletrônica, onde a letra ilegível pode ocasionar um dos ou o maior dos riscos que é o erro de medicação”, conta Carolina.
Garcia, do Bairral, ressalta que o maior benefício do uso do sistema está relacionado à segurança dos pacientes, pois tanto a prescrição quanto cada checagem são assinadas digitalmente, o que significa que a troca de dados está protegida, com validade jurídica, e ainda fica menos suscetível a erros por má interpretação de textos. Além da segurança proporcionada pela assinatura digital, ele dá destaque para a agilidade e a facilidade na manipulação das informações, que facilitam tanto a parte assistencial quanto a administrativa, pois não há mais perdas ou desencontro de informações.
Enfermagem ajudando a aprimorar sistemas
Para poder garantir o uso eficaz e o sucesso na criação dos parâmetros de enfermagem no PEP, treinamentos devem ser oferecidos, suporte deve estar acessível e gestores de enfermagem devem estar envolvidos, comprometidos e motivados, desde o planejamento até a implantação.
A enfermagem, como membro da equipe de saúde, deve participar ativamente do processo de discussão e de informatização dos dados referentes ao atendimento em saúde, a fim de assegurar a inclusão de dados relevantes aos processos de trabalho. Garcia, do Bairral, acredita que esse envolvimento é de grande importância. “A enfermagem faz parte de todo o processo e supre o setor de TI de todas as informações necessárias para a implantação, e validam a mesma na conclusão de cada etapa”, afirma. No Samaritano, Carolina compartilha da mesma opinião. Ela afirma que a adesão e participação dos coordenadores de enfermagem é imprescindível, pois além de serem os que alimentam os sistemas e padronizam os formulários, facilitando ao máximo o trabalho da equipe técnica de enfermagem, também são multiplicadores e grandes incentivadores do seu uso.
Na Wareline houve um cuidado com o desenvolvimento da ferramenta, para que ela fosse fácil de ser utilizada por todos os profissionais do hospital que têm como parte de sua rotina a atualização ou checagem do prontuário, como enfermeiros, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, fisioterapeutas e nutricionistas. “Realizamos treinamentos que capacitam as equipes de nossos clientes; assim todos se adaptam e aproveitam o sistema em sua totalidade”, garante Garcia, do Bairral, e destaca ainda que essa disponibilidade de informações, somada ao layout fácil de intuitivo do módulo, colaboraram para que a equipe de enfermagem pudesse usufruir melhor de suas funcionalidades.
E o inverso também é muito importante. A enfermagem pode contribuir para a adaptação do prontuário no sistema. “Aqui, no Samaritano, nossa equipe de enfermagem trabalhou com os coordenadores de enfermagem, pois, como eles são os que mais utilizam o sistema, apontavam falhas ou melhorias a serem feitas para facilitar ainda mais seu trabalho”, diz Carolina.
PEP e BI
As vantagens do PEP são inquestionáveis: a segurança do paciente, para o profissional e o registro organizado das informações. No entanto, além delas, é possível ir mais além.
Se aliado a uma solução de Business Intelligence (BI), ele é capaz de fornecer dados estratégicos para a gestão de clínicas e hospitais – até mesmo epidemiológicos. “Vamos imaginar que um paciente caiu da cama. Esse evento adverso será investigado e possivelmente serão tomadas medidas para que isso não ocorra novamente, como implantar travas, por exemplo. Mas a instituição poderia usar essa informação para criar indicadores de qual a faixa etária de pacientes com maior percentual de quedas, ou setor onde essas quedas mais ocorrem e, com esses dados em uma solução de BI, tomar medidas preventivas e ações corretivas para essas ocorrências. No caso de questões epidemiológicas, é possível buscar maior controle de doenças e estabelecer parâmetros para enfrentá-las. E isso é possível se integrarmos essas duas ferramentas de TI na área da saúde”, explica, animado, Castro.
2017-10-06T14:18:08-03:00