• Prontuário eletrônico

Importância da enfermagem dentro do Prontuário Eletrônico

2018-11-09T14:31:44-02:00 08/11/2018|

Smartphones, computação em nuvem e conectividade global criaram um universo de consumidores acostumados a gerenciar (quase) tudo por meio dos dispositivos móveis. Inclusive a própria saúde. Segundo estudo realizado pela McKinsey & Company, mais de 75% dos pacientes esperam utilizar serviços digitais no futuro. A consultoria também apontou que hospitais conectados serão 50% mais propensos a aumentar a participação no mercado e elevar as margens de lucro, em comparação aos concorrentes sem acesso à tecnologia.

Adotar ferramentas digitais para conduzir a gestão hospitalar é uma tendência em todo o mundo. Entre as ferramentas tecnológicas existentes, o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é uma das principais. Indispensável para otimizar processos e promover mais segurança aos pacientes, possibilita o uso das informações clínicas de modo sigiloso para gerar dados sobre a saúde.

Como o PEP funciona?

O registro clínico do paciente no prontuário é o principal meio de transmissão das informações entre os membros da equipe multiprofissional que presta o atendimento. Ele reúne as intervenções realizadas, os resultados obtidos e a situação do paciente.

Antes, os apontamentos eram manuais e em papel, gerando inúmeros problemas, como falta de entendimento da grafia, subjetividade das informações anotadas, perda de documentos e excesso de papel. Com o PEP, o registro passou a ser on-line, resultando em anotações legíveis e consistentes. Com os dados unificados em um só ambiente, a segurança do paciente aumenta significativamente.

Diariamente, as equipes de atendimento registram um montante significativo de informações inerentes ao cuidado dos pacientes. Os enfermeiros estão entre os protagonistas desta atividade, sendo responsáveis por mais de 50% das informações no prontuário do paciente, segundo levantamento do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN).

Enfermagem no Prontuário Eletrônico do Paciente

A importância da Enfermagem no Prontuário Eletrônico do Paciente é essencial. Cabe à equipe de enfermagem as anotações de procedimentos de enfermagem realizados, descrição de ocorrências, além da evolução do paciente. Confira o que deve ser anotado:

  • Todos os cuidados prestados: incluindo a checagem das prescrições de enfermagem e médicas cumpridas; além de cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferência de setor, entre outros;
  • Sinais e sintomas: todos os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente; ou seja, os valores exatos aferidos, e nunca utilizado somente os termos “normotenso, normocárdico etc”;
  • Intercorrências: incluem fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;
  • Respostas dos pacientes às ações realizadas;
  • O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional.

 

Benefícios do registro de enfermagem 

Os registros de enfermagem no prontuário eletrônico do paciente são extremamente importantes não apenas aos enfermeiros, mas a todas as especialidades envolvidas no atendimento, pois:

  • Serve como instrumento de comunicação para a equipe de enfermagem e a equipe multidisciplinar;
  • Fornece respaldo legal para todos os envolvidos no processo de cuidar;
  • Fundamenta a avaliação do paciente e desenvolve uma assistência não fragmentada, que possibilita uma assistência integral e holística;
  • Permite a coleta de dados para ensino, pesquisa e assistência;
  • Melhora a qualidade da documentação;
  • Possibilita a verificação e a construção de indicadores da qualidade da assistência prestada – de uma base de dados clínica comum a todos os profissionais envolvidos na assistência;
  • Aumenta a disponibilidade de tempo dos enfermeiros para o cuidado direto ao paciente;
  • Melhora a produtividade com redução de erros e aumento de satisfação com o trabalho;
  • Promove facilidade e rapidez de acesso aos dados do paciente;
  • Obtém legitimidade dos dados e consequente diminuição dos erros por incompreensão deles
  • Promove a possibilidade de desburocratização de atividades cotidianas do enfermeiro.

Carolina Furquim Degrande, gerente de Enfermagem do Hospital Samaritano de Campinas, aponta alguns dos benefícios do prontuário eletrônico como ferramenta diária do enfermeiro. Agilidade e mais tempo dedicado ao paciente à beira-leito, melhoria na qualidade da assistência e menor tempo de espera. “Também há mais efetividade na consulta ao histórico de hospitalizações anteriores, redução de erros (principalmente relacionados à medicação) e otimização do tratamento”, destaca.

Anotações de Enfermagem no PEP são imprescindíveis para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Afinal, são elas que poderão fornecer dados para subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados e prescrição, dar suporte para análise dos cuidados ministrados, e servir de registro para respostas e resultados esperados, além do desenvolvimento da evolução de enfermagem.

A diretora de Enfermagem do Hospital Regional Dr. José Simone Netto, localizado em Ponta Porã, (MS), Giulia Brey, exalta o controle de ponta a ponta proporcionado pela ferramenta. “Por possibilitar registros desde a admissão do paciente até a alta melhorada, tudo ficará registrado e, posteriormente, se o paciente quiser saber de qualquer cuidado que foi prestado a ele na unidade, conseguimos gerar um relatório”, explica.

 

Tecnologia como aliada

Contar com a tecnologia significa criar uma nova postura assistencial, na qual a informação é o norte do planejamento da prática de enfermagem, adequando a assistência às necessidades do paciente. “A enfermagem possui protocolos operacionais de melhores práticas para a atenção ao paciente. Em conjunto com outros procedimentos compõem o SAE. A TI facilita a busca e compartilha as padronizações com a área clínica do hospital, melhorando o cuidado com o paciente”, explica Raphael Castro, Gerente Comercial da Wareline.

Carolina, gerente de Enfermagem do Samaritano, vê na TI uma aliada que proporciona mais agilidade ao processo de trabalho. “Antes se perdia muito tempo com os diversos relatórios que a enfermagem precisava preencher. Com a implantação do PEP, os formulários passaram a ser padronizados e de fácil acesso”, lembra.

No Instituto Bairral de Psiquiatria, de Itapira (SP), a percepção é semelhante. “O prontuário conta toda a vida do paciente dentro do hospital. Adotando o prontuário eletrônico, garantiu-se mais segurança e controle de acesso às informações. Hoje, vários profissionais têm acesso às informações ao mesmo tempo, com a proteção de que nenhum desses acessos é indevido. A TI mudou a rotina de trabalho da enfermagem e isso foi bem positivo. Aumentamos a comunicação e a disponibilidade de informação a todos os envolvidos no processo”, conta Júnior Garcia, Coordenador de TI.

 

As duas instituições utilizam um módulo do sistema de gestão da Wareline desenvolvido para servir de suporte ao trabalho diário da equipe de enfermagem. Trata-se do “Prontuário Eletrônico do Paciente”, que reúne o máximo de informações sobre a movimentação dos pacientes pelos setores do hospital. Histórico clínico, quantidade de exames realizados, agendados e seus resultados, prescrições e cirurgias. Além de indicadores, balanço hídrico e controle de enfermagem. Tudo desenvolvido de modo a facilitar a compilação e análise das informações, além de deixá-las disponíveis ao médico de maneira fácil, agilizando o atendimento. “Com isso, esperamos que a comunicação médico-enfermeiro seja mais ágil e próxima, garantindo melhor atendimento ao paciente”, explica Castro.

Segurança

Prioridade no desenvolvimento do Módulo da Wareline, a segurança no acesso aos dados clínicos do paciente é garantida por meio da assinatura digital implantada junto do sistema. “O PEP é o módulo no qual a segurança é o foco. Ao reunir indicações clínicas e tratamento dos pacientes, precisa ser confiável e ágil para que os profissionais envolvidos tenham acesso rápido às informações para a tomada de decisões clínicas”, reforça Raphael.

O Samaritano reconhece esse cuidado no sistema. “É inquestionável a importância do PEP em relação à segurança do paciente. Principalmente na prescrição eletrônica, em que a letra ilegível pode ocasionar um ou o maior dos riscos que é o erro de medicação”, conta Carolina.

O Bairral também entende que a segurança dos pacientes é o grande benefício do sistema. Tanto a prescrição quanto cada checagem são assinadas digitalmente. Isso significa que a troca de dados está protegida, com validade jurídica, e fica menos suscetível a erros por má interpretação de textos. Além da segurança proporcionada pela assinatura digital, destaque para a agilidade e a facilidade na manipulação das informações. Isso otimiza tanto a parte assistencial quanto a administrativa, pois não há mais perdas ou desencontro de informações.

 

Enfermagem aprimorando sistemas

Contar com a participação da enfermagem, como membro da equipe de saúde, é determinante no processo de discussão e de informatização dos dados referentes ao atendimento em saúde.

Isso porque, são as anotações desses profissionais que fornecem informações que irão subsidiar o estabelecimento do plano de cuidados/prescrição de enfermagem. Também darão suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem.

Ciente desta realidade, a Wareline se atentou para a usabilidade do módulo durante o desenvolvimento. A fim de que todos os profissionais que têm como parte de sua rotina a atualização ou checagem do prontuário – enfermeiros, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, fisioterapeutas e nutricionistas – contem com uma ampla disponibilidade de informações e layout fácil e intuitivo.

 

PEP e BI

As vantagens do PEP são inquestionáveis: a segurança do paciente, para o profissional e o registro organizado das informações. É possível, no entanto, ir além. Se aliado a uma solução de Business Intelligence (BI), ele é capaz de fornecer dados estratégicos para a gestão de clínicas e hospitais – até mesmo epidemiológicos. “Vamos imaginar que um paciente caiu da cama. Esse evento adverso será investigado e possivelmente serão tomadas medidas para que isso não ocorra novamente, como implantar travas. Mas a instituição poderia usar essa informação para criar indicadores de qual a faixa etária de pacientes com maior percentual de quedas, ou o setor onde essas quedas mais ocorrem. Com esses dados em uma solução de BI, tomar medidas preventivas e ações corretivas para essas ocorrências. No caso de questões epidemiológicas, é possível buscar mais controle de doenças e estabelecer parâmetros para enfrentá-las. E isso é possível se integrarmos essas duas ferramentas de TI na área da saúde”, explica, animado, Castro.

Em que estágio de automatização sua instituição de saúde se encontra? Substituir o papel, reunir informações e dados do paciente em um só lugar, com segurança de acesso, significa mais agilidade, produtividade dos enfermeiros, diagnósticos mais precisos e muitos outros benefícios. Conte com a tecnologia da Wareline para aprimorar seus atendimentos e melhorar seus resultados.

 *Conteúdo atualizado – publicação original em 01/11/2016.